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(1)患者姓名
(2)聯絡人及電話
(3)主訴症狀
(4)患者性別及年齡
(5)可以看診的時段（不限、平日下午、平日晚上、週六）
(6)患者所在地及到達本診所所需的交通時間

本預約系統僅用於候補名額登記作業，送出填寫表單並非代表已預約成功，請提供上列詳細資訊以利候補排診，如有任何問題，敬請來電洽詢。

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